甲状腺癌患者被拒赔经诉讼获45万元重大疾病保险金

【基本案情】

原告钟某于2019年2月15日通过网络向某保险公司投保康惠保（旗舰版）重大疾病保险，保险项目包括重大疾病保险金50万元、中症疾病保险金25万元、中症豁免保险费等，保险期间至70周岁，交费期间为30年，交费频次为年交，保险费为2728元/年，保险生存受益人为原告本人。保险合同约定等待期90天，该保险合同于2019年2月16日生效。

原告在2019年5月23日体检发现甲状腺异常，于同年7月11日至2019年7月17日在北京大学深圳医院住院治疗，确诊为右侧甲状腺乳头状癌。原告于2019年7月22日向保险公司申请理赔，保险公司经调查发现，原告在投保前于2016年12月21日经超声检查发现“双侧乳腺增生、左乳内低回声结节、性质待查，BI-RADS 3级”、2018年3月10日至12日因黄体破裂在深圳市第三人民医院住院，并以此为由认定原告存在不实告知行为属于带病投保，并做出解除保险合同不给付重大疾病保险金，不退还保险费的理赔决定。

【律师观点】

原告家人通过“www.mslaw0755.com深圳保险律师网”联络到陆律师，在接受电话咨询时，陆律师给出如下处理建议：1.甲状腺癌属于保险合同约定的重大疾病，确诊时间在等待期之后，属于保险事故，保险公司对此应该没有争议；2.投保前所患疾病与甲状腺癌无因果关系，不属于既往症；3.投保前所患疾病不一定会影响保险公司的承保决定，即使告知，保险公司可能做保险除外责任、增加保险费或延后承保等核保决定。是否影响承保决定，应由保险公司进行举证； 4.保险公司在原告申请理赔后超出30天做出理赔决定，是否丧失保险合同解除权，需做进一步分析；5.不管是否委托陆律师处理该案，都建议原告在其老家高州市人民法院处理该案。

考虑诉讼成本，原告曾在深圳与茂名市多地寻找律师，经过对比分析，最终认可深圳保险律师网律师团队成员的专业性，并决定委托处理本案。

【庭审交锋】

本案原定于2020年1月17日开庭，因被告保险公司申请追加保险代理公司为第三人法院决定延期开庭，因疫情影响定于4月8日开庭，因保险代理公司未签收相关文书再次延期；第三次决定的开庭时间，因被告代理律师因其他案件庭审冲突，导致再次延期。最终本案于4月29日下午3点在高州市人民法院金山法庭顺利开庭。

庭审时争议焦点包括：1.原告是否存在不实告知行为被告拒赔理由是否合法；2.被告是否丧失保险合同解除权。

陆律师提出辩论观点：1.前病与后病无因果关系，被告依法应承担给付重大疾病保险金责任；2.无证据证明原告投保前所患疾病会影响保险公司承保决定；3.因第三人保险代理公司未出庭，被告应就投保过程中是否进行健康询问承担举证责任；4.被告在2019年9月24日做出解除保险合同的批单，而其在9月20日做出理赔决定。被告先拒赔后解除保险合同的行为，违反法律规定而丧失保险合同解除权；5.被告在收到原告提交的理赔申请资料后，以资料不齐为由拒绝受理理赔申请的行为违反法律规定，理赔申请的时间应以其收到资料第二天即2019年7月30日开始计算，而其在9月24日才做出最终理赔决定，时长达54天，超出了30日的理赔时间。因被告未提交证据证明其在什么时间知道或者应当知道原告存在不实告知行为，因理赔时间超过法定的30天除斥期间，被告因此丧失保险合同解除权。

被告观点：1.原告在投保前患有乳腺结节，因黄体破裂住院治疗，属于健康询问范围内的告知事项，原告带病投保，被告有权解除保险合同并不给付保险金；2.保险合同是最大诚信合同，原告在投保前有告知义务，原告应对其违约行为承担责任。

【案件结果】

庭审后，被告与法院联系并提出调解方案；陆律师经与原告充分沟通，考虑人身保险案件审判在事实认定上的特殊性，最终决定同意保险公司提出的赔付45万元的调解方案。保险公司于2020年5月14日将重大疾病保险金转账支付给原告本人，本案顺利办结。

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甲状腺癌患者被拒赔 经诉讼获45万元重大疾病保险金

甲状腺癌患者被拒赔经诉讼获45万元重大疾病保险金