【基本案情】

    2021年3月18日，投保人刘某某通过某保险公司开发的APP，以其母亲廖某(注：出生于1968年7月)为被保险人进行投保，投保险种为安心综合意外伤害保险，保险责任包括意外身故责任保险金30万元，猝死责任保险金20万元等。刘某某支付保险费98元，保险公司签发保险合同，保险合同期间为一年。

    2021年5月30日，被保险人廖某在家晕倒，据120出诊记录记载：“被发现神志不清50分钟，近2日头晕……心音消失、呼吸音消失”。120到达现场时间为当日9：30，廖某于9：40被宣布临床死亡。该院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》记载，被保险人廖某的死亡原因为“呼吸心跳骤停”。廖某去世后，家属按当地风俗进行土葬。

  办完丧事后，刘某某向保险公司电话报案，并向依保险公司要求，提交保险理赔申请资料。保险公司在初步审核后，认为被保险人廖某系疾病身故，不属于保险赔付范围，并不承担保险责任。

【观点分歧】

  本案中，廖某身故遭拒赔，是否属于猝死保险责任，还是猝死的表面证据不充分，对此存在争议。

  第一种观点认为，被保险人死亡原因是“呼吸心跳骤停”，属于心脏病，是疾病身故，保险公司承保的意外保险与猝死保险等，都排除疾病身故的保险责任，因此保险公司不承担保险责任。

  第二种观点认为，猝死是特殊的疾病身故形态，属于保险责任。保险公司拒赔原因更在于猝死证据不足，需要再搜集相关证据后重新向保险公司申请理赔。

【案件评析】

    笔者同意第二种观点，理由如下：

  《保险合同》在“释义”部分对猝死的定义为：“猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。”猝死的特点有三，一是死亡急骤，二是死亡出人意料，三是自然死亡或非暴力死亡。廖某从发病到死亡时间极短，且常见的心源性猝死本身也是心脏类疾病引发。但依据保险合同约定，受益人应提供更详尽的医院诊断来证明廖某的死亡属于保险事故。

   经与接诊医生沟通，家属要求医院在相关诊断证明上写明廖某死亡时情况符合猝死。医生结合出诊记录，以医院名义出具《诊断证明书》，并记载廖某具体死亡原因为“呼吸心跳骤停、心源性猝死、冠心病可能”。

【处理结果】

  在完成证据搜集后，经与保险公司理赔人员进行电话沟通后，并按保险公司指示要求，重新在网上提供理赔申请。保险公司收到新的理赔申请资料后重新做出评议，并在第一时间短信告知家属，廖某死亡属于保险事故并同意承担保险理赔责任；家属于2021年7月2日收到全额20万元猝死责任保险金。

【办案提示】

  本案发生拒赔，不是保险公司无故不担责，而是受益人未能提供符合保险事故申请所必需的证据。单从《居民死亡医学证明(推断)书》来看，无法得出被保险人廖某猝死的结论；即使考虑存在这种可能，保险公司担心家属提供虚假证明，也不会明确提出要求家属到医院开具这类证明。简单点理解，保险公司不可能帮助家属获得这类医学诊断。在理赔资料存在重大瑕疵的前提下，家属需要进一步搜集相关证据。

    快速与顺利获得理赔，取决于证据的搜集与提供，以及专业上的沟通。