患乳腺癌后保险理赔遇阻，只因曾被诊断为乳腺增生？近日，重庆市沙坪坝区人民法院一审判决一起健康保险合同纠纷，判决中明确了乳痛或乳腺增生不属于乳腺癌既往症范围。

    2019年12月15日，张女士通过网络平台为自己投保了三款医疗保险，每月共缴纳28元保险金。不幸的是，张女士于2020年3月24日经检查诊断为乳腺恶性肿瘤，接受住院治疗。在保险理赔的过程中，保险公司却以“原告曾诊断双侧乳腺增生属保单条款责任免除既往症范围”为由拒绝理赔。张女士诉至法院，要求保险公司向其支付医疗保险金6万余元。

    法院经审理认为，乳痛或乳腺增生对于女性而言是较普通的妇科疾病，现并无证据证明乳痛或乳腺增生与乳腺癌之间有必然联系。并且，对于不具备医学专业知识的一般投保者而言，乳痛或乳腺增生是否属于“乳腺癌”的既往症应由保险公司主动进行解释说明和询问，而不应当将该责任归责于投保者，或在保险事故发生后进行反推，而保险公司并未在保险合同中对此予以注明。最后，被告也未能提交证据证明原告在投保时已经确切知晓其患有乳腺癌而故意隐瞒。为此，法院判决被告保险公司支付原告张女士住院期间的医疗费及符合约定期限的门诊医疗费，共计63248元。

    法官提醒

    近年来，互联网保险业务蓬勃发展，利用“互联网+保险”的形式向用户精准推送具有针对性的保险方案，满足了消费者个性化需求。但是，投保者在网络平台上自助式的购买方式，无法实现保险公司专业人员对投保者面对面进行指导。仅靠网页界面弹出提示，由消费者自行勾选相关合同条款，由于条款的专业性与复杂性,一般投保者难以理解与掌握，易引起保险合同责任纠纷。

    法官提醒，无论通过何种形式购买保险，投保者在签订保险合同时，要逐条仔细阅读保险条款，特别是提示条款和免责条款，一般是涉及理赔的关键性条件，会对属于理赔范围的疾病类型、相关疾病既往症范围、就医就诊要求、赔偿标准及数额等进行具体说明。而保险公司在通过互联网销售保险时，应积极主动履行条款提示、说明义务，采取足以引起投保人注意的方式突出展示相应免责条款，并根据社会大众对相关概念的熟悉度、投保人的理解能力和认知水平拟定清晰的保险条款文字。

      原文标题：《乳腺增生不属乳腺癌既往症 保险公司被判赔6万余元》文章来源：人民法院报 作者：刘洋 温祺

                                                                                                                                                                          

       律师点评：乳腺增生与乳腺癌二者无必须联系，但也符合疾病演变规律。保险事故发生时，距离保险合同成立时间才一年余，保险公司可以采取投保人未如实告知为由而享有保险合同解除权为由进行抗辩，且该抗辩有事实与法律依据。但保险合同一般对“确诊”进行严格限定，被保险人在投保前并未确诊为乳腺癌，保险公司以既往症为由进行抗辩，策略是失败的。互联网保险已经成为大趋势，目前网销保险产品发生争议与传统柜台销售保险产品而言，比重逐年加大，也符合我国互联风发展的现状。对于投保人，在网络投保时需仔细阅读保险条款及健康询问，并如实告知保险公司，以免发生争议。