金明栓与太平人寿保险有限公司宿州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
宿州市埇桥区人民法院
民事判决书
(2017)皖1302民初9647号
原告:金明栓,男,汉族,1969年1月6日出生,住宿州市埇桥区。
委托诉讼代理人:王启平,安徽君光律师事务所律师。
被告:太平人寿保险有限公司宿州中心支公司,住所地宿州市淮河路现代嘉苑14号楼,统一社会信用代码913413006820515251。
负责人:李嘉伟,该支公司总经理。
委托诉讼代理人:张申俞,安徽元贞律师事务所律师。
委托诉讼代理人:葛晴雨,太平人寿保险有限公司安徽分公司员工。
原告金明栓与被告太平人寿保险有限公司宿州中心支公司以下简称保险宿州中心支公司保险合同纠纷一案。本院于2017年10月31日受理后,依法由审判员张萍适用简易程序,公开开庭进行了审理,原告金明栓的委托诉讼代理人王启平,被告保险宿州中心支公司的委托诉讼代理人张申俞、葛晴雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告金明栓向法院提出的诉讼请求是:1、请求依法判令被告支付原告保险金74220.27元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2016年10月10日原被告签订了保险合同(合同编号:002379058072008),原告在被告处投保了“太平康悦医疗保险”、“太平综合意外伤害保险”等保险项目,原告按照保险合同的约定支付保险费,2016年10月11日保险合同生效。在保险期间内,原告因无诱因头部出现钱币大小浅白色白斑伴头发变白入住北京××癜风医院治疗,经诊××癜风(非阶段性、进展期),住院17元,共花费医疗费66639.97元。后原告请求被告按照保险合同约定赔付,但被告拒不赔付。综上所述,原告为维护自身合法权益,特具状法院,请求依法支持原告诉讼请求。
被告保险宿州中心支公司辩称:李莉与答辩人签订了保险合同,该合同合法有效,依据保险法第十条规定,答辩人应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。2016年10月10日,李莉以金明栓为被保险人向答辩人投保了太平康悦医疗保险、太平综合意外伤害险等。保险合同生效日为2016年10月11日。根据保险合同约定的条款第五条医疗机构以及第八条保险责任中关于医院的界定为二级或二级以上的公立医院。而根据原告提交的理赔材料可知,原告是以在北京××癜风医院住院治疗确诊及其医疗费申请理赔。根据企业信息查询可知,北京××癜风医院为民营医院,非保险合同约定的公立医院。根据保险法第十条规定,答辩人应当按照保险合同约定承担赔偿和给付保险金的责任。综上,因本次原告所住医院不符合保险合同对医院的约定,所以,答辩人不承担赔偿或者给付保险金的责任。原告请求支付74220.27元违反双方之间的保险合同约定,原告主张不能成立,请求法院依法驳回原告诉请。
经审理查明:2016年10月10日原被告签订了保险合同(合同编号:002379058072008),原告在被告处投保了“太平康悦医疗保险”、“太平综合意外伤害保险”等保险项目,原告按照保险合同的约定支付保险费,2016年10月11日保险合同生效。在保险期间内,原告因病住北京××癜风医院治疗,经诊××癜风(非阶段性、进展期),住院17元,共花费医疗费66639.97元。后原告请求被告按照保险合同约定赔付,但被告拒不赔付。庭审中查明,原告金明栓系电力公司职工。
本院认为:综合双方的举证、质证及当事人的陈述与答辩理由,归纳本案争议焦点:1、原告就医是否符合保险合同约定;2、被告是否应当支付原告保险金66639.97元。对于第一点原告金明栓与被告太平人寿保险有限公司宿州中心支公司的保险合同关系,是双方真实意思表示,合法有效。被告辩称因本次原告所住医院不符合保险合同对医院的约定,不承担赔偿或者给付保险金的责任无法律依据,不予采信。对于第二点被告是否应当支付原告保险金66639.97元,被告辩称根据保险合同条款第八条约定,理赔的项目是医疗费用的80%,原告有社保,应当先社保,后赔付,符合法律依据,予以采信。故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下:
驳回原告金明栓的诉讼请求。
案件受理费828元(减半收取),由原告金明栓承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省宿州市中级人民法院。上诉人在递交上诉状之日起7日内预交上诉费1655元,汇款至收款单位:宿州市财政局,账12×××7575-608,开户银行:中国农业银行宿州城中支行,在汇款用途中注明编码05301-053101,并将回执之交与本院。逾期不缴纳,将按自动撤回上诉处理。
审判员 张萍
二〇一七年十二月十五日
书记员 马岩岩