新快报讯记者胡珊霞通讯员罗倩琳李允玲报道  近日,佛山禅城法院公布一起案例,邹先生所在的公司先后在两家保险公司为其购买了团体重大疾病保险,其在2017年3月29日检查患有重大疾病,遭到两家保险公司拒赔。为此,邹先生向禅城法院分别起诉两家保险公司,均要求保险公司支付保险金额8万元及利息。

两家保险公司均拒绝理赔

      邹先生表示,2017年3月29日,他突感身体不适,于是来到肇庆市人民医院就诊,经诊断为主动脉夹层及高血压3级。医生建议其到上级医院进一步诊治。2017年4月20日,邹先生在广东省人民医院进行手术,术后恢复良好,并于2017年5月5日出院。

      2017年3月29日,邹先生所在公司为其在甲保险公司投保了团体重大疾病保险,保险金额为80000元,约定生效日期为2017年4月1日零时起,保险期限为12个月。而在此之前,该公司为邹先生在乙保险公司投保了团体重大疾病保险,保险金额为80000元,保险期间为2016年4月1日零时起至2017年3月31日24时止。当邹先生向两家保险公司申请理赔时,均遭到拒绝理赔。

      乙保险公司认为,其与邹先生所在公司的保险合同已于2017年4月1日终止。而且对于“主动脉手术”,合同明确约定的重大疾病是指手术,并非疾病或疾病状态。邹先生于2017年3月29日入院诊断为主动脉夹层动脉瘤,但主动脉夹层动脉瘤并不符合约定,不属理赔范围,邹先生于2017年4月20日实施主动脉手术,但2017年4月20日并非保险期间内。故邹先生主动脉夹层动脉瘤疾病不属于约定的重大疾病,且实施的主动脉手术在保险期间外,故无论在保险期间内或保险期间外,邹先生主张的事由均不属于保险事故,乙保险公司不应承担保险责任。

      甲保险公司则辩称,邹先生诉称的重大疾病是保险合同生效前就已经发生的,不属于其赔偿范围。投保人预交保险费时,被保险人之一的邹先生已经在医院就诊,投保人也未向被告申报其为已经患重大疾病的人员,导致被告无法了解该被保险人的真实状况。因此,该公司不需承担赔偿责任。

法院判定乙保险公司赔偿

      禅城法院认为,邹先生是在2017年3月29日被诊断为主动脉夹层,高血压3级,需转上级医院进一步诊治,其经两次转院后到广东省人民医院接受治疗,并于2017年4月20日进行手术治疗。由此可知,邹先生被确诊患重大疾病是在2017年3月29日而并不是2017年4月20日,只是局限于初诊的医院医疗条件才未对邹先生施行手术且转至上级医院治疗,手术治疗只是医院对邹先生的病况进行治疗的一种手段,同时亦表明邹先生的疾病的确需要进行手术治疗,而手术进行的时间并非是确诊其本人罹患重大疾病的时间,另外,何时施行手术也不是邹先生可以自行选择,因此,邹先生发生重大疾病是在乙保险公司保险合同的保险期间内。

      对于甲保险公司的抗辩,深圳保险律师网认为,邹先生发生的重大疾病是在案涉保险合同成立前,甲保险公司无需承担赔偿责任。

      最终,在邹先生诉乙保险公司一案中,法院判决乙保险公司赔偿邹先生保险金80000元及利息。而邹先生诉甲保险公司一案中,法院驳回了邹先生的诉讼请求,邹先生不服,向中院提起上诉,二审维持原判。

      深圳保险律师网解析：在等待期后发生的重大疾病，无论是疾病名称、状态还是手术指症，只要符合保险合同约定，保险公司应承担给付重大疾病保险金的保险责任。保险条款中对确诊一般非常明确的界定，对于既往症，保险公司可以拒赔。