韩先生在随团赴美国旅游期间突发疾病去世，生前旅行社为韩先生投保了一份保险，因认为保险公司未对“免责条款”进行提示和说明而免除了其自身保险责任，韩先生的妻子王女士与其儿子小韩以法定继承人的身份将保险公司诉至法院，要求保险公司给付“旅游突发急性病身故”保险金25万元及“丧葬处理”保险金1.6万元。4月4日，北京市海淀区人民法院审结了此案，判决保险公司支付王女士及小韩旅游突发急性病身故险及丧葬处理险保险金共计26.6万元。

    原告王女士及小韩诉称，2018年6月7日，韩先生在美国旅游时突发“急性缺血性脑卒中”。经当地抢救无效于2018年6月19日去世，并在当地火化。2018年8月，王女士及小韩向保险公司申请给付保险金。之后，保险公司向二人送达了《意健险案件理赔决定通知书》，决定不予给付保险金。理由是旅游突发急性病身故这种保险责任的定义是“突发急性病引起死亡且死亡时间在保险期内并距发病不得超过七天”，而死者从病发到病故超过了七天且病故时不在保险期内。王女士及小韩仔细阅读保单，并未发现“突发急性病身故”保险责任的界定之类的表述，故诉至法院。

    被告保险公司辩称，死者韩先生承保情况属实，保险公司给投保人北京某旅行社出具了保单。投保单写明，保险条款可登录网站查询，写明了保险责任的界定，保险公司已尽到告知义务。投保单写明投保前请阅读保险条款。保险条款第七条保险责任明确写明，保险责任的定义是突发急性病引起死亡，且死亡时间在保险期内并距发病不得超过七天。但韩先生从病发到病故超过了七天，且韩先生死亡时间换算成北京时间已经是2018年6月20日14时，已超过保险期间。

    法院经审理后认为，第一，依照保险法规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。现保险单仅载明，“本保单保险条款请登录保险公司官网查询，请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款‘责任免除’部分。”该条内容仅能认定保险公司要求投保人对保险条款内容予以阅读，无法证明其已主动履行交付格式条款的义务。据此，法院认定，保险公司在订立合同时未能向投保人北京某旅行社说明合同条款的内容。

    第二，因保险公司未履行一般说明义务，其能否有权依照保险条款对突发急性病身故保险责任内容进行拒赔，亦即保险条款中保险责任的约定是否对被保险人产生约束力。对此，法院认为，在保险合同有效且可以继续适用的前提下，对于保险责任的具体适用应参照保险单及保险条款载明内容，并结合合同目的、履约情况综合予以判断。首先，从保险单与保险条款中关于保险责任的载明内容来看，二者表述并不一致。保险单第二项保险责任处，仅写明有旅游突发急性病身故（保险金额25万元）、丧葬处理（保险金额1.6万元），保险单并未对身故时间作出限制。而保险条款则对突发急性病身故保险责任作出七日内身故的限制时间，故保险单与保险条款中的保险责任范围存在差异。其次，从保险合同目的而言，在于保证被保险人在团队出行时一旦发生保险合同中约定的保险事故，保险公司承担相应责任。基于此，保险合同应是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，而保险责任作为保险合同的核心条款，如允许保险人任意作出不同于保险单内容的保险条款，并以此作为理赔依据，显然会侵犯投保人和被保险人的权益。据此，保险公司不应在投保人尚未知悉的情况下任意对保险责任作出限制性规定并以此重新确定双方保险责任范围。再次，从保险合同的履行情况而言，本案诉争的保险条款并未向投保人进行说明，而保险条款中的保险责任相较于保险单中载明的保险责任存在明显差异，如继续适用，则会对被保险人权利造成侵害。基于以上，法院认定，保险条款中保险责任与保险单记载的保险责任不同的内容，对于被保险人不产生法律意义上的约束力，保险公司不得援引该内容拒绝承担保险责任。

    第三，保险责任的承担应以保险事故发生时间为判断。保险公司另一抗辩理由为韩先生身故时间已超过保险期间。对此，法院认为，保险公司该项辩称混淆了被保险人死亡时间与保险事故发生时间之区别。被保险人韩先生因突发急性病住院治疗，虽然其死亡时间已超过保险期间，基于保险法上近因原则，结合《死亡证明书》可知，韩先生死亡原因为急性缺血性脑卒中，该病因是导致其身故的直接原因，保险公司亦认可该疾病类型符合急性病定义，且保险条款中亦未规定死亡时间超过保险期间不予赔付。保险金的赔付应以保险事故是否发生在保险期间内作为核算的依据，只要损失与保险事故发生之间存在直接因果关系，保险公司就应当依照合同约定予以赔付。最后，法院作出上述判决。

    一审宣判后，双方当事人未明确表示是否上诉。

 来源：中国保险报网  记者 袁婉珺