【案例传真】遏制“两栖”型保险诉讼

 

常见保险诉讼的双方主体分别是保险公司和保险消费者（包含投保人、被保险人和受益人），两者诉求对立、关系明晰。不同于常见情形，本文所称“两栖”型保险诉讼是指一方主体仍为保险公司，而另一方主体为与保险公司签订代理协议的保险个人代理人，后者兼具销售者、消费者双重身份。

 

“两栖”型保险诉讼，尽管在保险诉讼中数量少、占比低，但鉴于双方关系复杂且均属于保险业内人士，对此类保险诉讼进行有效管控，有利于保险消费者维权、监管部门开展消保工作，有利于保险机构提升经营能力和行业声誉，有利于促进保险回归保障功能、服务社会治理高质量发展。

 

典型案例

 

紧扣本文主题，笔者选择裁判文书网发布的两个案例进行介绍。

 

案例一：甲与A人身保险公司（以下简称“A公司”）于2017年12月29日签订保险代理合同，当日甲付费投保后者的恶性肿瘤疾病保险。约定合同次日起生效，缴费期间为十年，保险期间为终身，保额为X万元。2018年11月，甲被确诊患肿瘤，治疗后向A公司提起索赔。A公司2019年1月3日受理甲的索赔申请，调查发现甲在2017年12月初被确诊为肿瘤，遂以甲“未履行如实告知义务”为由，2019年3月20日出具拒赔决定书。不服拒赔，甲提起诉讼要求A公司履行合同义务。庭审中，A公司辩称甲具备相关专业知识但未能提交相应证据，称已出具拒赔决定书但未能提交相应送达证据，且反诉撤销保险合同。法院认为，根据保险合同条款，A公司受理索赔申请应当在30日内（即2019年2月2日前）作出决定。而A公司提交的拒赔决定及寄送信息资料，不能说明实际送达情况，不足以证实甲收到拒赔资料。审理后，法院判决A公司向甲赔偿X万元赔偿金并承担2019年2月3日以后的相应利息，驳回A公司撤销保险合同的诉求。此案以A公司败诉而告终。

 

案例二：在乙与B人身保险公司（以下简称“B公司”）存续保险代理关系期间，2014年7月乙的母亲丁投保B公司定期寿险。2017年6月5日丁下葬，6月27日乙以受益人身份向B公司提起索赔申请。次日，B公司以丁在投保时未如实告知曾经患过某肿瘤为由作出拒赔决定，因为该公司调查证实丁于2011年、2014年、2016年曾被确诊肿瘤并治疗的事实。乙不服B公司拒赔决定，将后者诉至法院要求支付赔偿金。庭审中，乙诉称不知晓丁的病情，且提出《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条规定的“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”。法院审理认为，乙既是被告公司的保险代理人，又是涉案保险金受益人，理应知道丁（投保人）在投保时影响保险人履行如实告知义务，认定丁在投保时故意不履行如实告知义务并无不妥，支持B公司拒赔。不服一审判决，乙提起上诉，法院二审维持一审判决。此案以B公司胜诉而告终。

 

经梳理，“两栖”型保险诉讼具有三大特点：一是关系特殊。两个案例原被告关系特殊，案例一中，原告集被告的代理人、销售者、消费者三重身份，保险实务称此类业务为自保件。案例二中，原告集被告的代理人、销售者、受益人三重身份。二是情节雷同。无论是案例一原告未如实告知自己还是案例二原告未如实告知母亲的真实健康状况，其情节与《保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定相悖。三是法条一致。两个案例均适用《保险法》第十六条，区别是适用款数不同，案例一判决结果更多适用第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”和第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。案例二判决结果更多适用第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。归纳“两栖”型保险诉讼特点为消除此类纠纷做铺垫。

 

分歧症结

 

经剖析，诱发“两栖”型保险诉讼原因有三：

 

一是领悟法条待深入。上述案例及法院判决均援引《保险法》第十六条，该条内容多、涉及广、时限要求明确具体。结合案例一，反映出A公司相关部门未能严格遵守法定要求时间限制的规定，未能保存出具拒赔决定书的有效证据。

 

二是提升素养待加强。上述案例的带病投保情形涉及《保险法》第一百三十一条关于保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中的禁止性规定。结合上述案例，代理人存在未如实介绍自身或者重要关系人患病的情节，涉嫌触及“隐瞒与保险合同有关的重要情况”，反映出A公司、B公司需加强代理人职业素养的培训。

 

三是涉诉管理待规范。遭遇退保、拒赔等保险消费纠纷，保险消费者首选维权途径是向监管部门举报、投诉，兜底途径是向法院提起诉讼。保险公司需要重视“两栖”型保险诉讼管理，从中检视销售人员管理、核保核赔流程中存在短板弱项，提升经营管理能力和服务水平。

 

几点建议

 

遏制“两栖”型保险诉讼，笔者对症下药提出以下建议：

 

一是规范业务流程。保险公司应汲取“两栖”型保险诉讼案件教训，在完善代理人自保件、互保件管理制度及业务流程的同时，加强信息化建设，为相关制度及流程落地落细创造有利条件。

 

二是加强业务培训。保险公司应按照《保险代理人监管规定》第三十七条对保险代理人培训内容的规定，提高职业道德内容权重并增加医疗知识培训，为遏制“两栖”型保险诉讼前移风险管控关口。

 

三是重视诉讼管理。监管部门指导各级保险行业协会组织各家会员公司专业人员通过走访司法部门、查询裁判文书网等多种途径，对辖内保险诉讼案件进行收集、研判，提出预防“两栖”型诉讼在内的各类案件的自律建议，推进其作为加强和改进管理的重要抓手。按照监管制度及行业协会自律约定，各家保险公司进一步完善内控制度，将涉诉管理摆在维护保险消费者合法权益、精细化管理的突出位置，主动预防各类诉讼案件。

 

遏制“两栖”型保险诉讼案件，保险公司既要完善内控制度、提高自身管理能力，更要按照保险中介规范全口径中介管理，为保险消费者提供高质量风险减量服务，切实发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能。

 

文章来源：中国银行保险报  作者：王小韦 熊毅玮 胡刚  发布时间：2024-08-01