一、基本案情

2020年6月，刘某某通过互联网向A保险公司购买重大疾病保险（不含身故责任），保险金额50万元。经A保险公司智能核保通过，保险合同成立，保险期间自2020年6月1日起至2021年5月31日止。保险合同到期后，A保险公司先后自动扣取了当期保险费，保险合同持续有效，最近一次保险合同期限2022年6月1日起至2023年5月31日止。

2022年9月某日，刘某某突发胸痛随即摔倒在地，虽经医院经过数小时的抢救，仍抢救无效死亡，医院推断死亡原因为“心源性猝死？”。刘某某家属按当地风俗，为刘某某进行了土葬。

2022年国庆节后，刘某某在整理刘某某遗物时发现刘某某生前购买过A保险公司的重大疾病保险，遂向A保险公司申请理赔。A保险公司以不符合保险合同中的保险责任（重大疾病）约定为由拒绝承担保险责任。

二、争议焦点

心源性猝死是否达到重大疾病保险责任标准？

三、案件分析

1.心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征、由心脏原因引起的自然死亡，死亡的时间与形式都在意料之外，是心血管疾病最常见、最凶险的死亡原因。在重大疾病保险条款中，一般不会将猝死列在保险条款内。在重大疾病保险条款中列明的疾病保险范围与“猝死”相关的，通常有“急性心肌梗塞”、“深度昏迷”。

    2.“心源性猝死”是否符合保险条款“较重急性心肌梗死”的赔付标准？事发时医院对刘某某进行抢救时做了心梗三项检查（指肌红心酶、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶检查），且心梗三项的检查结果均明显超出参考值，经该医院事后出具补充诊断意见，认为刘某某存在死亡急性心肌梗死的可能。

因刘某某在抢救前已经呼吸心跳骤停，除了心梗三项检查外，未再经过其他详细检查，家属无法举证证明符合保险条款所约定“较重急性心肌梗死”相应指标。事实上，在有证据证明刘某某患有急性心梗前提下，死亡已经是该项疾病最严重的结果，再纠结“较重急性心肌梗死”的具体指标已经无实际意义，不能因为未有检测或未进行尸检就认为重疾不达标。

四、判决结果

法院经审理认为，虽然原告在申请理赔时未按照A保险公司要求提供相应病理报告，但现在证据足以说明刘某某检查时出现心梗并导致死亡的后果，符合保险理赔的条件，并判决A保险公司赔付重大疾病保险金50万元。

 

五、结语

被保险人出现死亡的严重后果，在符合基本病理特征前提下，即使无法获得更详尽的病理报告；保险公司在处理此类保险事故时，应举重明轻，及时承担赔付责任；而不是从程序上进行寻找拒赔的理由。同时，保险并非万能，保险公司只在保险合同约定下按照保险条款承担保险责任。投保人在投保时应充分了解保险的保障范围，根据自身情况合理配置相应保险，以免发生纷争。